EPIDEMIJA covida-19, koja je promijenila ekonomski, politički i društveni život u cijelom svijetu, istovremeno je ukazala na mnogobrojne neučinkovitosti te na propuste u sustavu upravljanja javnim sektorom, ali i pruža priliku da se to ispravi. Zbog vanjskog šoka zdravstveni sektor je sa svim svojim nedostatcima i kvalitetama došao u centar pažnje te su njegove fundamentalne sposobnosti prilagodbe i upravljanja na testiranju svakodnevno.
Epidemija zahtijeva povećavanje kapaciteta i fleksibilnosti u suočavanju s javnozdravstvenim izazovima, ali da zdravstveni sustav istovremeno nastavi pružati istu razinu zdravstvene skrbi kao i prije epidemije. Takva situacija daje jasniji uvid u kronične bolesti zdravstvenog sustava. Osvjetljavanjem problema pruža se prilika da se započne s provedbom dugo odgađanih unapređenja sustava, kao na primjer u financiranju i organizaciji zdravstva.
Hrvatski zdravstveni sustav se već dugi niz godina suočava s nemogućnošću ispunjavanja svojih ciljeva u području zdravstvenog statusa populacije, zadovoljstva uslugama u zdravstvu i zaštite od financijskog rizika. Iako je sustav temeljen na principima solidarnosti i univerzalne pokrivenosti i pristupa uslugama, on te ciljeve u realnosti ne ispunjava optimalno. Iz slike 1 vidljivo je da Hrvatska ima jednu od najnižih razina godina zdravog života populacije*, tj. godina za život bez značajnih zdravstvenih poteškoća. Ona je značajno ispod prosjeka Europske unije (6 godina) te ispod razine zemalja bivšeg socijalističkoga bloka, odnosno Rumunjske, Mađarske, Poljske i Češke.
Vidljivo je da za Hrvatsku godine samopercipiranog zdravog života variraju te je za 2018. ta brojka za 1.5 godina niža od 2010. (Slika 2).
Slika 2.
Izvor: Eurostat, 2020.
Kad se osvrnemo na ispunjavanje potreba za zdravstvenom skrbi, s obzirom na to da se sustav u Hrvatskoj temelji na principu solidarnosti i dostupnosti te zaštiti od financijskog rizika, vidljivo je da u Hrvatskoj još uvijek oko 18% populacije nema zadovoljene zdravstvene potrebe**. To je, u usporedbi s prosjekom EU, još uvijek na nižoj razini, no upućuje na nemogućnost ispunjavanja osnovnih prava pacijenata. Može se očekivati da je broj uistinu znatno viši kad se uzme u obzir da jedan dio pacijenata traži, i dodatno plati, skrb u privatnom sektoru koja nije pokrivena dodatnim ili inim privatnim osiguranjem. Naime, podaci Svjetske zdravstvene organizacije za 2017. pokazuju kako je 78% svih troškova u zdravstvu podmireno iz HZZO-a (od ukupno 82.8% javne potrošnje za zdravstvo), dok je 17% podmireno preko privatnog osiguranja koje pacijenti dodatno plaćaju iz džepa nakon oporezivanja dohotka, a preostalih 5% je, dalo bi se zaključiti, direktno, što zajedno čini 22% troškova podmirenih "iz džepa" (WHO, 2020.).
Slika 3.
Izvor: Eurostat, 2020.
Financiranje
Iako novac nije jedini uvjet da zdravstveni sustav postigne svoje ciljeve, studije su pokazale da postoji veza između razine financiranja zdravstvenog sustava i uspješnosti u davanju skrbi (1, 2, 3, 4). U prosjeku se na razini Europske unije za zdravstvo troše 3564 dolara po osobi, dok je ta razina u Hrvatskoj upola niža (1772 dolara po osobi prilagođeno za PPP) (Slika 3).
Iako u prosjeku kroz godine trošimo sve više, što se podudara s generalnim trendom porasta troškova zdravstvene skrbi u svijetu, još uvijek je izdvajanje po osobi komparativno nisko. Međutim, zaposleni u Hrvatskoj izdvajaju čak 16.5% bruto plaće (rast od 1.5% bodova u posljednje 2 godine), dok su oni koji nisu zaposleni, umirovljenici i djeca pokriveni iz državne blagajne. Ako su doprinosi u sustav povećani te država izdvaja svake godine sve veće iznose iz proračuna, zašto još uvijek imamo problem likvidnosti, odnosno podmirenja dugova u zdravstvu koji se evidentiraju, kao na primjer neplaćanje dugova veledrogerijama ili sanacija troškova bolnica? Iako je dio problema u sustavu upravljanja, organizacije i rashoda, moguće je da model i razina financiranja više nisu adekvatni realnosti Hrvatske u 2020.
Financiranje zdravstvenog sustava od 1993., otkad je osnovan HZZO, temeljeno je većinom na Bismarckovom modelu financiranja, gdje zaposleni iz svoje plaće izdvajaju svaki mjesec doprinose za svoje zdravstveno osiguranje. Država iz općeg proračuna još pokriva troškove za nezaposlene, umirovljenike, djecu, veterane itd. kao članove ranjivih skupina, što spada u Beveridgeov model financiranja.
Oba sustava u svijetu se smatraju egalitarnijim sustavima, ali Beveridgeov više od Bismarckovog zbog egalitarnije distribucije opterećenja troškova, koji postižu univerzalnu pokrivenost za optimalni uloženi trošak. Prednost Bismarckovog modela, tj. obveznog socijalnog osiguranja kroz doprinose iz plaće, jest što jasnije prikazuje usku vezu između onoga što ljudi plaćaju i onoga što primaju, ali resursi se prikupljaju porezima na plaće koje plaćaju zaposlenici i poslodavci - a to je puno uža porezna osnova od one koja se koristi za opće oporezivanje. Ti porezi povećavaju troškove poslodavaca i tvrdi se da ih to dovodi u konkurentski nepovoljan položaj na globalnom tržištu. Manja porezna osnova ovog modela također znači da se porezni prihodi koriste za dopunu sredstava prikupljenih od socijalnog osiguranja, što je slučaj i u Hrvatskoj. Prednosti Beveridgeovog modela, koji se temelji na općem oporezivanju, jesu da ljude ne odvraća od traženja pristupa skrbi zbog zabrinutosti zbog troškova te ravnomjernije raspoređuje troškove sustava na populaciju. Jedna od slabosti ovog modela je da financiranje prolazi kroz cikluse obilja i siromaštva, a oblikuju ga stanje gospodarstva i vladine odluke o tome koliko treba potrošiti.
Nadalje, u Hrvatskoj nije jasno koliki se udio prihoda iz trošarina na duhan vraća u zdravstveni sustav te u sustavu svake godine nedostaje nekoliko milijardi kuna za podmirenje troškova koji su očekivani. Država nije redovita u plaćanju troškova za ranjive skupine, čija je pokrivenost zajamčena Ustavom, te je to do sada sustav uspijevao nadoknađivati i prelijevati manjkove, iako se nelikvidnosti i sanacije bolnica redovito bilježe već nekoliko desetljeća. Tako u sustavu svake godine nedostaje nekoliko milijardi kuna jer, iako postoje procjene potreba, novac iz državnog proračuna se ne vraća u zdravstvo. Međutim, 2014., ulaskom u Europsku uniju, hrvatskom stanovništvu otvorilo se puno veće i bogatije tržište rada te se Hrvatska suočava s odljevom radno sposobnog stanovništva (od 2009. do 2018. neto iseljavanje iznosi 150.000) (5). Radi se uglavnom o stanovništvu u radno aktivnim godinama od kojih su mnogi uplaćivali u HZZO i u državnu riznicu poreze kojima su se pokrivali neosigurani. To je dovelo do situacije da tek svaka treća radno sposobna osoba u Hrvatskoj plaća za osiguranje sustava cijele populacije, koja se pritom smanjila u radno aktivnoj dobnoj skupini koja sama stvara manje zdravstvene troškove (mlađi), a ostaje populacija koja stari i ima sve veće potrebe za zdravstvenom skrbi. To čini ovaj model neodrživim.
Iako Hrvatska još uvijek dominantno financira sustav putem doprinosa, kroz godine je sve veći postotak troška skrbi prebačen na korisnike, uvođenjem dopunskog i dodatnog osiguranja, te je tako nastao miješani model financiranja zdravstva. Radi usporedbe, slika 4 pokazuje udio javnog i privatnog financiranja zdravstvenog sustava u nekim članicama EU, Sloveniji i Slovačkoj, koje su nama po zajedničkim političkim/ekonomskim modelima organizacije i financiranja sustava i demografskim slikama slične. Po shemi financiranja zemlje se bitno ne razlikuju u tome što koriste neku kombinaciju Bismarckovog, Beveridgeovog i privatnog izvora financiranja, s time da se sve zemlje ističu po izrazito visokom udjelu javnog financiranja zdravstva, što je velikim dijelom naslijeđe bivšeg sustava, vrijednosti solidarnosti te sklonost prema sustavu univerzalne zdravstvene skrbi. Istovremeno, prikazane zemlje troše znatno više od Hrvatske i javnog i privatnog novca na sustav zdravstva, iako su sve još uvijek ispod europskog prosjeka, što nije neobično s obzirom na znatno više plaće u većini zemlja starih članica EU. No hrvatski poslodavci izdvajaju značajno više za zdravstveni doprinos, što ih čini manje konkurentnima.
Hrvatska od 2015. bilježi porast korupcije i sive ekonomije te dio prihoda na kojem bi se temeljila davanja za zdravstvo nije evidentiran ili je umanjen često kako bi se umanjila porezna opterećenja poslodavcima i zaposleniku i time su umanjena davanja za zdravstvenu skrb za koju istovremeno trošak raste. Istraživanja su pokazala da u sustavima u kojima je siva ekonomija viša model financiranja zdravstva iz plaća nije uspješan te ne uspijeva pokrivati troškove pa se često kombinira s modelom financiranja iz proračuna, tzv. Beveridgeovim modelom, da bi se zadržao princip solidarnosti i održala pokrivenost, što je jednim dijelom u Hrvatskoj učinjeno (2).
Uzimajući u obzir odljev stanovništva, zaposlenost na određeno (oko 20%, dok je EU prosjek 14%) i niske plaće, nisku razinu financiranja kao udjela BDP-a i porast sive ekonomije, Hrvatska je značajno u zaostatku reforme svog sustava financiranja zdravstva koji bi se trebao prilagoditi promjenama u društvu i gospodarstvu, ali da istovremeno sačuva osnovne principe solidarnosti i dostupnosti, posebice prema ranjivim skupinama. U skladu s time, nužno je ne samo povećati razinu financiranja zdravstva (iako Hrvatska troši oko 12% svog nacionalnog proračuna na sustav zdravstva te je za vrijeme covid-19 epidemije izgledno da će to biti nešto više) već i krenuti u smjeru modela financiranja iz općih prihoda od poreza na plaću (Beveridgeov model) kako bi osigurala održivost sustava. Time bi se potencijalno povećao ukupni prihod sustava te bi se teret financiranja sustava pravednije i ravnomjernije rasporedio unutar stanovništva. Nadalje, trošarine od prodaje duhana i alkoholnih pića trebale bi se uplaćivati direktno u zdravstveni sustav, a ne u središnji proračun u sklopu kojega se većina tog novca troši diskrecijski. Naime, upravo se zdravstveni sustav mora snositi sa zdravstvenim posljedicama konzumacije istih, što je zapravo bio ključan argument za uvođenje dodatnih trošarina u mandatu bivšeg ministra Kujundžića.
Prostora za promjene ima i u udjelu privatnog financiranja zdravstva, tj. dopunskog i dodatnog osiguranja. Moguće je predložiti dvije promjene: prvo, da se dopunsko osiguranje, umjesto da se kao do sada plaća iz džepa, uvrsti kao obavezni doprinos svakom poreznom obvezniku, što je svojevremeno predlagala i slovenska vlada, što bi osiguralo održivost samim povećanjem razine prihoda. Druga opcija je da se poslodavca stimulira putem poreznih olakšica ili oslobađanja od plaćanja bolovanja (koje bi išlo na teret HZZO-a) ako svojim zaposlenicima plaća dopunsko osiguranje ili barem redovne godišnje sistematske preglede. Ovo bi povećalo korištenje usluga promocije zdravlja, pospješilo preventivu i rano otkrivanje bolesti te bi predstavljao iznimno pozitivan pomak ne samo prema zdravlju pojedinca već i najjeftiniji oblik liječenja.
Organizacija
Da je adekvatno financiranje potreban, ali ne i dovoljan faktor za bolje ishode u zdravstvu, vidljivo je u zemljama koje izdvajaju više od Hrvatske, ali koje istovremeno bilježe isti ili veći udio nepodmirenih zdravstvenih potreba, kao npr. Slovenija, Irska, Italija, Portugal i Mađarska, među ostalima. Razina financiranja nije jedini faktor koji utječe na sposobnost sustava da postigne svoje ciljeve i zadovolji potrebu za zdravstvenom skrbi osiguranika, tj. populacije (u sustavu koji teži univerzalnom pokriću skrbi) te se ne može gledati bez uvažavanja ostalih procesa koji utječu na troškove i učinkovitost pružanja skrbi. Jedan dio tih procesa je i rashodovna strana koja je većim dijelom ovisna o organizaciji i upravljanju sustavom.
Jedna problematična točka upravljanja sustavom je objedinjenje javne nabave, o čemu se već godinama govori, no za to ne postoji dovoljno jaka politička volja, odnosno postoje dovoljno jaki interesi kojima sadašnji sustav odgovara. Od 2018. godine Ministarstvo zdravstva pokušava koordinacijom potreba i učinkovitijim procesom javne nabave poduprijeti nabavu, ali to je još uvijek daleko od transparentnog, centraliziranog i efikasnog sustava. Naime, još uvijek se većina procesa nabave odrađuje na razini institucija (bolnica itd.), što povećava troškove procesa i spušta diskrecijsko pravo odlučivanja na nižu razinu, tj. otvara širu mogućnost netransparentnim procesima. Objedinjavanje sustava javne nabave bi povećalo pregovaračku moć sustava i time smanjilo prosječne nabavne cijene, ujednačilo kvalitetu nabavljene opreme kroz cijeli sustav i smanjilo mogućnost koruptivnih djela u javnoj nabavi, što je od javnog interesa. Međutim, takav proces oduzima moć posrednika u sadašnjem sustavu te stoga nije u interesu onima koji od njega zarađuju.
Jedan od prijedloga o kojima se već niz godina govori u javnom prostoru je reforma bolničkog sustava, za koju se većina upravitelja i liječnika u sustavu slaže da je potrebna, ali je 2014. nakon nekoliko čitanja u saboru stavljena u ladicu. Takozvani master plan bolnica županije nisu prihvatile jer zahtijeva funkcionalno sjedinjavanje bolnica, što znači da bi neke bolničke jedinice trebale biti ugašene i prebačene prvenstveno za poboljšanje ishoda pacijentima, a onda i u svrhu optimizacije troškova. Koliko god reforma bila nužna i dugoročno pozitivna za pacijente i sustav, smanjivanje proračuna nekih bolnica nije popularna politička odluka i tu počinje borba moći unutar samog sustava. Jedan dio funkcionalne integracije se provodi od 2017., iako nije posve jasno koji su mjerljivi učinci.
Drugi problem bolnica leži u načinu financiranja jer HZZO prelijeva novac iz proračuna u sustav bez autonomije odlučivanja temeljene na osiguravateljskim principima i politikama s jedne strane. S druge strane, ravnatelji imaju ograničenu mogućnost upravljanja sredstvima jer su unaprijed određena za fiksne stavke (npr. preko 80% je za osoblje). Stoga postoje razni prijedlozi koji bi se osvrnuli i na financijski i na organizacijski problem pružanja usluga, a opisani su u nastavku.
Novac slijedi pacijenta: ugovaranje s privatnim sektorom pri čemu pacijenti mogu birati gdje će napraviti pretrage ili ostale usluge, a novac se plaća ustanovi koja je uslugu dala. Iako u Hrvatskoj još uvijek javni sektor dominira prema postotku i vrsti usluga, time bi se stvorila svojevrsna konkurencije među institucijama i poboljšala skrb, a HZZO bi preuzeo stvarnu ulogu osiguravatelja koji za svoje osiguranike kupuje najbolju moguću skrb. U sklopu ovog načela pacijent bi trebao imati punu informaciju o realnom trošku svoje skrbi te bi mu se redovito trebao ispostaviti informativni račun, čime bi se poboljšala preglednost troškova.
Spuštanje skrbi na najnižu razinu: ali ne tako da se pacijentu ne omogući potrebna skrb na višoj razini neizdavanjem uputnice u slučaju kad je to potrebno, već da se uloga primarne skrbi poveća, čime bi se smanjili troškovi u sustavu. To podrazumijeva osnaživanje uloge domova zdravlja kao prve kontakt-točke pacijenta, gdje se pružaju sve osnovne dijagnostičke usluge i provode manji zahvati. Danas domovi zdravlja imaju značajno ograničene kapacitete i ovise o uslugama udaljenih bolničkih centara, što smanjuje kvalitetu i povećava trošak skrbi. Nadalje, praćenje ishoda pacijenata s kroničnim bolestima te nagrađivanje liječnika obiteljske medicine bio bi poticaj da zauzmu aktivnu ulogu u zdravlju svojih pacijenata.
Na koncu, kad se promišljaju bilo kakva rješenja i prijedlozi zakona o izmjeni u načinu i razinama financiranja zdravstvenog sustava te organizaciji i upravljanju, potrebno je sagledati i analizirati učinke takvih izmjena na sam zdravstveni sustav, ali i druge sektore s obzirom na međusektorsku povezanost u državi.
Dagmar Radin izvanredna je profesorica zdravstvenih politika na Odsjeku za javne politike, menadžement i razvoj pri Fakultetu političkih znanosti. Predsjednica je Međunarodnog instituta za promicanje zdravlja, udruge koja kroz svoje aktivnosti u međunarodnoj zajednici podupire promociju zdravlja i zdravstvene politike utemeljne na dokazima. Područje njenog djelovanja uključuje zdravstvene politike, razvojne politike,te korupciju. Prije dolaska na fakultet 2014., dvadeset godina je živjela i radila u SAD-u gdje je radila kao izvanredna profesorica na Mississippi State University. Svoje radove objavljuje u međunarodnim znanstvenim časopisima poput Journal of Rural Health, Social Science and Medicine, International Political Science Review i Journal of Social Responsibility.
* Očekivani zdrav životni vijek zasnovan na zdravlju kojeg percipiramo sami (hlth_silc_17): Očekivani zdrav životni vijek temeljen na zdravlju koji se percipira opisuje koliko godina se očekuje da će netko živjeti u dobrom zdravstvenom stanju. Pokazatelj kombinira podatke o smrtnosti s podacima o vlastitoj percepciji zdravlja (Izvor: EU-SILC). https://ec.europa.eu/eurostat/cache/metadata/Annexes/hlth_silc_17_esms_an1.pdf
**Varijable se odnosi na udio osoba starijih od 15 godina koje su smatrale da im je potrebna zdravstvena zaštita u prethodnih 12 mjeseci, ali je nisu primile zbog financijskih prepreka, dugih lista čekanja i problema s prijevozom (pristupom). https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/pdfscache/37395.pdf
Gallet, C.A. and Doucouliagos, H., 2017. The impact of healthcare spending on health outcomes: A meta-regression analysis. Social Science & Medicine, 179, pp.9-17.
Martin, S., Rice, N. and Smith, P.C., 2008. Does health care spending improve health outcomes? Evidence from English programme budgeting data. Journal of health economics, 27(4), pp.826-842.
Crémieux, P.Y., Ouellette, P. and Pilon, C., 1999. Health care spending as determinants of health outcomes. Health economics, 8(7), pp.627-639.
Çevik, S. and Taşar, M.O., 2013. Public spending on health care and health outcomes: cross-country comparison. Journal of Business, Economics, 2, p.4.
Tomić, I., Rubil, I., Nestić, D. and Stubbs, P., 2019. The employment and social situation in Croatia. European Parliament. https://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/STUD/2019/642345/IPOL_STU(2019)642345_EN.pdf
Kutzin, J., Ibraimova, A., Jakab, M. and O'Dougherty, S., 2009. Bismarck meets Beveridge on the Silk Road: coordinating funding sources to create a universal health financing system in Kyrgyzstan. Bulletin of the World Health Organization, 87, pp.549-554. https://www.who.int/bulletin/volumes/87/7/07-049544/en/
WHO 2020, Global Health Expenditure Database. https://apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/en